Интервью
Д. А. Напалкова

Как быстро и эффективно бороться с курением? Какие препараты от курения наиболее безопасны? Можно ли бросить курить в короткие сроки?
На вопросы отвечает:

Профессор, Доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии №1 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, зам. директора по научной и инновационной деятельности, зав. научно-исследовательским отделом аритмологии НИЦ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова: Дмитрий Александрович Напалков

«Курение: нужно ли бороться с вредной привычкой и как?»

Вопрос об эффективности Варениклина

Что делать, если пациент боится приближения дня, когда ему необходимо будет отказаться от сигарет?

С чего начать для снижения риска развития и усугубления сердечно-сосудистых заболеваний?

Психоневрологические явления на фоне приема варениклина

Вопрос об эффективности Никоретте относительно Варениклина

Вопрос о повторном курсе Чампикса

Бессонница как побочный эффект Чампикс

Вопрос про необычные сновидения во время приема Чампикс.

Вопрос цены

Может ли варениклин вызывать привыкание, как никотин?

Вопрос о никотиновой зависимости как о психологическое проблеме.

Ирина Исаева: «Скажите, пожалуйста, когда вы говорили об эффективности варениклина, прозвучали цифры сорок-шестьдесят процентов, но я слышал о восьмидесяти процентах эффективности варениклина. Почему данные так отличаются?» Дмитрий Напалков: Совершенно логичный и верный вопрос. Я думаю, что когда мы слышим результаты клинических исследований по тому или иному методу лечения или препарату, когда цифры не сходятся не с точностью до десятой процента, а на десятки (существенно — сорок или шестьдесят), сразу возникает вопрос: или нас дурачат, или речь идет о чем-то другом. Здесь, на самом деле, никой фальши, никакого лукавства абсолютно нет. Действительно, мы говорим о немного разном срезе получения информации. Человек может бросить курить с помощью препаратов или с помощью своей собственной воли и продержаться неделю. Очень часто, например, в течение первой недели люди держатся безо всяких дополнительных фармакологических вспоможений. Если мы проследим людей, которые таким образом держатся чуть дольше, этот процент будет уже далеко не сто. Он будет снижаться, снижаться, снижаться и действительно приходить к тем самым трем процентам, которые бросают курить только благодаря своей собственной воле. Не много, согласен, но, с другой стороны, и не ноль процентов. Что касается любой фармакологической помощи, препарат варениклин — Чампикс — является, как мы знаем, только вспомогательной палочкой, а отнюдь не волшебной. Мы с вами понимаем, что чем дольше мы отслеживаем пациента, тем этот процент соответственно будет уменьшаться. Если мы говорим про цифру восемьдесят восемь, посмотрите, пожалуйста, это три месяца наблюдения, двенадцать недель. И, действительно, мы тогда видим, что лечение Чампиксо дает положительный результат — отказ от курения, но при этом за пациентами наблюдали только три месяца. Давайте посмотрим на другую статистику. Это более пролонгированное, более длительное наблюдение. Здесь варениклин сравнивается с отсутствующим у нас в стране бупропионом, поэтому это сравнение не так интересно. Наверное, самое интересное — эта синяя кривая, плацебо. Давайте посмотрим. Варениклин вначале действительно делает сногсшибательные цифры (выше пятидесяти), то есть каждый второй бросает курить. Но посмотрите: время наблюдения опять те же два-три месяца. Но это, естественно, не волшебная палочка. Это — необходимость корпоративного взаимодействия пациента, врача и таблетки, которая ему помогает. И если все сложилось в данном конкретном случае, то это — каждый третий, тридцать процентов тех, кто действительно (бросил) на варениклине в течение года, а это уже серьезная вещь. Да, это серьезный шанс, что рецидив привычки произойдет в гораздо меньшем проценте случаев или, может быть, не произойдет никогда. Поэтому здесь проценты, в зависимости от исследований, которые мы возьмем, будут ниже. Может быть, к процентам так сильно привязываться и не стоит. Если мы с вами посмотрим другие данные, например, анализ, который проводит Кокрейновская библиотеке и специалисты кокрейновской группы, то увидим, что они пошли немного по другому пути. Они попытались сравнить на более понятном уровне во сколько раз чаще, особенно при количестве попыток, бросают курить люди, которые используют варениклин. Оказалось, что на варениклине этот успех в два-три раза лучше (в сравнении с попытками отказа без применения лекарственной терапии). То есть в два-три раза чаще пациенты отказываются от курения. Ну, и самый последний метаанализ 2017 года, который можно прокомментировать. Здесь мы с вами видим, что варениклин значительно эффективнее, чем любые другие нелекарственные средства, заместительная терапия или мотивационные психологические программы. То есть в два-три раза, как мы с вами видели на предыдущем слайде, а здесь же мы видим в два с половиной раза. Такая цифра на самом деле всех интересует. Ведь человек продержится не три недели или месяц, а потом опять закурит. На этих слайдах мы видим, как часто пациент раз и навсегда бросает курить. И мы видим, что с варениклином это происходит в два-три раза чаща, чем без него. Ирина Исаева: Спасибо, что так подробно. Спасибо за цифры, они всегда настраивают на хороший научный лад.
Ирина Исаева: «Что делать, если пациент боится приближения дня, когда ему необходимо будет отказаться от сигарет? Не будет ли резкий отказ от курения еще большим стрессом для его сердечно-сосудистой системы?» Дмитрий Напалков: В любом случае, если мы с вами говорим о той ситуации, когда человек решил бросить курить, что он, используя какие-то методы, вообще не будет по этому поводу напрягаться, не будет нервничать, скорее всего, не придется. Конечно, это достаточно серьезная ситуация, особенно если человек курил долгое время. Ни год, ни два, а курил несколько десятилетий. Ирина Исаева: И курил, возможно, большое количество сигарет. Дмитрий Напалков: Да, совершенно верно. Поэтому какой-то стресс все равно будет. Мы с вами знаем, что в любом случае курение само по себе и резкое прекращение тяги к сигаретам приводит к повышению веса. Это хорошо известный эффект отказа от курения. Ирина Исаева: Да. Дмитрий Напалков: А повышение веса, с позиции кардиологии, приводит к некоторому повышению уровня давления. Что же, не надо бросать курить? Курить, получается, полезно? Ничего подобного, на самом деле. Потому что эти небольшие прибавки веса и незначительные повышения давления все равно перевешиваются тем негативом, который сохраняется, если пациент продолжает курить. Мы об этом уже говорили, когда первый раз обсуждали ситуацию, связанную с курением. Риски инфарктов, инсультов, фибрилляции предсердий и т.п. намного перевешивают этот негатив. Идея заключается в том, что мы не форсируем пациента. И в данном случае максимальная борьба со стрессом является для пациента возможностью выбрать тот день самостоятельно. Это не начало курса антибиотиков или кортикостероидной терапии, когда пациенту на приеме говорят: «Ты с сегодняшнего вечера начинаешь принимать стероиды». Или «Ты с сегодняшнего вечера должен принимать антибиотики, потому что тянуть нет возможности». Здесь есть возможность и пациенту собраться, настроиться. И при помощи препарата сделать этот день действительно днем изменения своей собственной жизни. Ирина Исаева: Я думаю, и пациенту будет комфортнее от мысли, что он максимально может поучаствовать в своем лечении. Дмитрий Напалков: Мне кажется, что именно эта кооперативность и отсутствие заданности, когда не врач назначает, а ты сам собрался с мыслями, приготовился и решил, когда ты хочешь что-то поменять в своей жизни. Ну, как люди начинают бегать: вот они не бегали и вдруг «Я с первого сентября этого года начинаю каждый день бегать». Или «Я с первого января следующего года начинаю ходить в тренажерный зал». Может ли это сопровождаться неким стрессом? «А потяну ли я? А буду ли я соблюдать вот то, что я на себя взял?» Ну, наверное, да. Но все-таки этот стресс — это совершенно другое. Скорее назовем это волнением, а не стрессом. Но, однозначно, польза в ситуации отказа от курения будет намного больше, чем нервозность по этому поводу.
Ирина Исаева: Следующий вопрос: «С чего начать для снижения риска развития и усугубления сердечно-сосудистых заболеваний — с коррекции артериальной гипертонии или липидного статуса?» Что же на чаше весов? Дмитрий Напалков: Здесь мы должны сказать, что пациенты и человеческий организм — это штука очень сложная, и брать что-то по очереди («Давайте мы сегодня займемся этим, через недельку — другим, а еще через месяц — третьим…») — это, в принципе, не совсем правильный подход. И, наверное, доктора, который задавал этот вопрос, интересовала немного другая его формулировка: «А что же важнее: нормализовать давление, сделать холестерин нормальным или все-таки дружно, мучительно (а это действительно бывает нелегко порой, даже с помощью лекарств) отказаться от курения?» Ну, здесь ситуация очень простая. Посмотрите. Если мы прибегнем к данным статистики, то увидим, что курение — это множественный фактор риска для развития ишемической болезни сердца. В данном случае, и артериальная гипертония, и повышенный уровень холестерина, если еще вслед за этим идет и курение, это практически мультипликативно. Не как в арифметике — один плюс один плюс один, а один умножить на два и еще умножить на четыре, и действительно в геометрической, а не арифметической прогрессии возрастают риски развития ишемической болезни сердца и такого ее грозного осложнения, как инфаркт миокарда. Второй момент. Давайте посмотрим на ту самую шкалу, которая уже немного поднадоела всем докторам, терапевтам и кардиологам — шкала Score. Это, кстати, очень хорошая мотивационная шкала в отношении ситуации, связанной с курением. Потому что липиды, мы видим, снижаются не так быстро. Все это нормализуем мы, давление тоже. Не бывает так, что вчера 180, а послезавтра уже 120, и никогда повышаться не будет. А курить действительно бросить можно. Другой вопрос, что здесь мы должны сказать о том, что, если человек бросает курить, и он действительно, предположим, бросил курить на три месяца (эти 88 процентов). Двенадцать недель он продержался, но это не значит, что риск курящего в прошлом человека, хотя он может быть еще и не совсем в прошлом будет абсолютно равен, сердечно-сосудистый риск будет равен риску человека некурящего. Они, то есть курящий против некурящего или бывший курящий с некурящим вообще, сравняются только через пять лет после отказа от курения. Но мотив достаточно сильный. Потому что, как мы видим, прекращение курения (только этот факт) снижает сердечно-сосудистый риск по шкале Score в два раза. Причем, какой бы мы не взяли с вами возраст, пол и сопутствующие факторы риска. Если взвешивать, то я, не зная этой статистики, сказал бы, что все-таки, наверное, надо холестерином заниматься. Атеросклероз сейчас действительно обсуждается, много новых подходов, препаратов. «Чем ниже холестерин, тем лучше». А вот статистические данные показывают немного другую историю. То есть наша вера в какие-то результаты, которые мы можем сделать, бывает одна, а истина бывает немного иная. И мы с вами видим, что отказ от курения в реальности предотвращает гораздо большее количество проблем. То есть эти отсроченные смертельные исходы, несостоявшиеся инфаркты, инсульты, внезапные остановки сердца и так далее и тому подобное. И да — давление важно, снижение холестерина важно, но отказ от курения, мы видим, дает еще более мощный вклад в то, что мы сегодня обсуждаем. Ирина Исаева: В общем, статистика победила и разрешила все сомнения. Дмитрий Напалков: Получается, что курение даже более мощное, но не надо говорить о том, что давление — это потом, холестерин — это не страшно, а главное — давайте бросим курить. Или наоборот. Мы не вычленяем какой-то один фактор риска, а, общаясь с пациентом кардиологическим, стараемся сразу обратить внимание на какие-то серьезные моменты и двигаться одновременно во всех направлениях. Ирина Исаева: Все-таки настраивать даже пациента на комплексное решение проблемы. Дмитрий Напалков: Да. Только так, я думаю, по-другому просто невозможно. Ирина Исаева: Согласна с вами. Конечно.
Ирина Исаева: «Слышал про нежелательные психоневрологические явления на фоне приема варениклина. Это правда?» Дмитрий Напалков: Вы знаете, есть такие данные. Они опубликованы в виде каких-то таких случаев, причем, они достаточно красочно описаны в интернете. Но интернет — тоже сборная солянка разных по качеству и по представительности фактов. Мы все дружно, уже на уровне государств, все боремся с «фейковыми» новостями. Есть такая замечательная фраза в медицине: «Что после этого, не значит вследствие этого». Одна из последних новостей, которая недавно была буквально растиражирована, что регулярное употребление кофе снижает смертность от… от всего. То есть, если вы регулярно пьете кофе, то будете дольше жить. Это со ссылкой на какой-то достаточно большой регистр по европейским странам. Попытка вычленить какой-то один статистический параметр из жизни человека — кофе он пьет, два бокала красного вина, или он еще бегает… Жизнь человека многогранна. Нельзя сказать, что он только пьет кофе, а все остальное делает неправильно. Или он пьет только красное вино, а дальше он питается неверно, не занимается спортом и так далее. То есть сказать, что какой-то один фактор только и влияет на общую смертность — достаточно сложный показатель, это не совсем правильно и корректно. И поэтому, когда мы говорим, что человек начал бороться и пытаться избавиться от табакокурения, становится понятно, что тот самый стресс, который мы только что обсуждали, мог немного усугубить какие-то вещи. После этого с ним что-то произошло, человек совершил какое-то правонарушение… Можно сказать, это потому, что он принимал лекарство. Мы с вами понимаем, что это простой подход. Эти примеры достаточно яркие, они бросаются в глаза, они запоминаются. Но чтобы сказать, это не просто тенденция, а уже система, для этого, конечно, нужна серьезная статистика. И то, что в этом отношении мы в настоящее время имеем, это, действительно, самые разнообразные исследования. Потому что эти единичные репортируемые случаи привлекли внимание ученых. И они, собственно говоря, постарались ответить на вопрос, правда это или нет. Первая история, которую мы с вами здесь можем констатировать, это довольно большая база данных, кокрейновский обзор, который показывает метаанализ тридцати девяти рандомизированных исследований, десять тысяч пациентов. Ирина Исаева: Большая выборка. Дмитрий Напалков: Да, большая выборка, действительно. И было показано, что никакого повышенного риска суицидов, депрессий, смертельных исходов, связанных с приемом варениклина, нет. Ну, метаанализ метаанализом, но все-таки мы должны базироваться на более серьезной, правильной науке. Это — клинические исследования. И такое клиническое исследование тоже было проведено. Это хорошо известное клиническое исследование EAGLES. И обращаю ваше внимание на то, что здесь, даже с учетом этих актуализировавшихся нюансов, были искусственно сделаны две так называемые когорты. Люди, которые вообще не имели проблем с психикой в прошлом — непсихиатрическая когорта, и когорта психиатрическая. Что это значит? Это не значит, что туда были включены пациенты с шизофренией. Различные фобии, пациенты с установленной депрессией, пациенты с дистимией, то есть с резкими перепадами настроения. И в этой ситуации сравнение двух когорт четко показало, что так называемая психиатрическая когорта, то есть люди с проблемной психикой, и люди без проблем с психикой не имеют никаких различий в отношении развития каких-либо побочных эффектов. То есть суициды, какие-то нежелательные явления и особенности психики в этой ситуации… Действительно, эти риски абсолютно аналогичны.
Ирина Исаева: Спасибо. Следующий вопрос: «В рекламе позиционируется, что эффективность Никоретте — девяносто шесть процентов. Получается, он эффективнее, чем варениклин?» Дмитрий Напалков: Хороший вопрос. Самое главное, что упомянутый в вопросе препарат Никоретте не сравнивался напрямую ни с какими другими препаратами, которые в настоящее время считаются ключевыми в отношении борьбы с табакозависимостью. Отсутствующий у нас в стране бупропион с ним не сравнивают. Его все равно нет, он нам никак не поможет. Если мы возьмем варениклин, то непосредственного сравнения не было. Цифра девяносто шесть — это в продолжение вопроса «Что же такое девяносто шесть процентов?». И если посмотреть, как маркетологи, которые описывают эффективность Никоретте, таким образом пытаются оправдать, что это за девяносто шесть процентов. Это какое-то непонятное с точки зрения ни науки, ни реальной клинической практики изменение отношения к курению. Что значит «изменение отношения к курению»? Есть ситуация, когда человек бросил курить или не бросил. Если у него, например, снизилась тяга к сигаретам, поэтому он курит не двадцать и не сорок в день, а в два раза меньше, то это не отказ от курения. Ирина Исаева: Конечно. Дмитрий Напалков: Это немного другая история. И тут как раз понятно, что никотин-заместительная терапия может даже несколько уменьшать количество выкуриваемых сигарет. Но мы сейчас говорим не о числе выкуриваемых сигарет, а о прекращении этого как факта. 16:59 — 17:11 То есть полный отказ от курения. И вот здесь исследования по Никоретте нет. И вот здесь нет ни девяносто шести процентов, ни двух процентов, ни тридцати. Этих цифр нет, потому что подобные исследования не были проведены. Попытка их найти уже предпринималась неоднократно. Она, к сожалению, оканчивается неудачей. В этой ситуации всегда призываем: давайте сделаем совместными усилиями исследование. Это прекрасно, открыто, замечательно. И попробуем. Например, в той же самой Российской Федерации сделать какое-то исследование и сравнить: вот так и вот так. И посмотреть эффект. Будет эффект девяносто шесть, как говорилось, в чем я очень сомневаюсь, потому что для варениклина девяносто шесть не получается. Очень сомнительно — хорошо, значит, мы это учтем. Но скорее всего не будет. И не факт, что производители Никоретте даже на это пойдут. И согласятся предоставить свой продукт для того, чтобы было проведено исследование, как положено. Как это делают в Европе, например, или в Америке. Когда задаются вопросом и говорят: да, хорошо, есть такая проблема, давайте проведем исследование. А вот мы в России очень часто берем такие красивые цифры, швыряем их в рекламную промоцию, а потом уже никто и не знает.… Пытаемся пройти по ссылке, ссылка не работает, никто исследование не видел, откуда цифра взялась непонятно. Но цифра-то запомнилась. Там три в одном, два в трех, сто процентов, ноль процентов…. Это все, естественно, очень хорошо влияет на публику. Но я понимаю, что это больше влияет на людей без медицинского образования. Но мы, доктора, должны в каждом случае, когда мы видим какие-то сногсшибательные результаты, взять и открыть ссылку. Либо человека, у которого больше времени — ученого какого-нибудь, озадачить. Скажи, посмотри, найди, что это, откуда эта цифра взялась. Кого там изучали? Мышей? Мыши там курить бросали? Или кто еще, здоровые, больные? Вот тогда мы получим ответ на вопрос, который нас на самом деле интересует. Не всегда они могут устроить тех, кто эти вопросы задает. Но это уже другой вопрос. Поэтому на самом деле очень аккуратно надо относиться. Особенно к препаратам, которые можно купить без рецепта, совершенно свободно. Там немного другие регуляторные стоят, скажем так, требования. И вот эти цифры в отличии от тех цифр, которые, например, используют фармацевтические компании в своих промоционных материалах, их практически никто не проверяет. И за них мало кто несет реальную ответственность. Поэтому здесь достаточно сложно сравнивать. И я думаю, что эти девяносто шесть процентов рассыпятся, потому что в реальности речь идет не об отказе от курения. Этих данных нет. Вот на сегодняшний день дело обстоит так.
Ирина Исаева: «Если 12-недельный курс лечения Чампиксом закончен, но не получен лечебный эффект, то есть, я так понимаю, пациент курить не бросил. Через сколько можно начинать повторный курс? С какой упаковки — 0,5 мг или 1 мг?» Дмитрий Напалков: Я напоминаю, что по схеме, когда прошло двенадцать недель, пациент уже идет на одном миллиграмме. Значит, просто терапия продолжается дальше. Мы не ждем «А давайте сделаем паузу и попробуем еще раз». В этом глобально смысла нет. Поскольку препарат влияет на центральную нервную систему, на медиаторы, они у всех нас разные. Тяга и физическая, и психическая тоже, она не измеряется количеством принятых таблеток. Поэтому примеров огромное количество — резистентность к варфарину. Для кого-то достаточно одной таблетки, чтобы антикоагулянтный эффект был прекрасный, а кому-то мало пяти. Статины, антигипертензивные препараты. Тоже самое и здесь. Ирина Исаева: И пациенты разные. Дмитрий Напалков: Да, и пациенты разные. Пациент может говорить, что он принимает лекарство, а на самом деле.… Это приверженность терапии. Это вообще особая история. А человек, который длительно курил, вот так все три месяца будет каждый день принимать лекарство? Тоже этого никто не изучал, и не факт, что это происходит каждый день. Поэтому идея заключается в том, чтобы постараться пролонгировать этот курс. Но до какого времени, как долго это продолжать? В любом случае, это определяют врач и пациент. Если мы с вами видим, что на каком-то этапе, например, через полгода результата нет, то что-то не так с мотивацией пациента. Возможно, что-то не так и с приемом… Ирина Исаева: Возможно, просто пациент его не принимает. Дмитрий Напалков: Да, совершенно правильно. Хотя, наверное, в данной ситуации это было бы странно. Если человека заставили, он не хочет, а его родственники сказали: «Вот ты будешь! Потому что хватит уже». Вот тогда возможны такие вещи. Все-таки, как мне кажется, в этой ситуации у человека, который решил потратить на себя деньги (и не маленькие) и плюс ко всему подключить к этому волю, мотив должен быть довольно высокий. То есть здесь говорить о том, что в первые несколько недель и даже месяцев терапии будет какая-то профанация в лечении, я бы на это не рассчитывал. Скорее всего, ситуация более тяжелая. И мы с вами говорим о том, что тот же варениклин, Чампикс — это не волшебная палочка. Он не позволяет, щелкнув пальцем, просто отшибить раз и на всегда тягу к курению. Он позволяет человеку плавно, менее драматично выйти из этой ситуации, отказаться от зависимости. Но при этом он не убивает полностью желание, он не разрушает стопроцентно стереотипы и привычки, поэтому возможны, конечно, такие индивидуальные нюансы. Еще раз суммирую ответ на вопрос. Если через три недели вы оцениваете, что есть смысл продолжить, еще раз замотивировать пациента, продолжать ту же дозу (по одному миллиграмму), не надо обратно откатывать вниз на 0,5 мг. Пациент раз принимал и переносил нормально, значит лишать его этого не нужно. Вот эта длительность, как долго еще. Это индивидуально. Здесь нет каких-то однозначных решений. Тут придется принимать решение — продолжать или все-таки нет. Эта методика не сработала. Давайте думать, что еще.
Ирина Исаева: Спасибо. Пойдемте дальше. «Назначил Чампикс своему пациенту, но он сам отменил препарат из-за бессонницы. Можно ли как-то бороться с этим побочным эффектом?» Дмитрий Напалков: Хороший вопрос. У меня совсем недавно был пациент, но он не принимал Чампикс. Он бросил курить сам, не курил месяц. Он пришел с желанием себя проверить. Ничего кроме небольшого повышения уровня холестерина и легкой гипертонии мы у него не нашли. Пациент тридцати пяти-шести лет. И в один момент, когда он лежал в нашем стационаре, я обратил внимание, что он записан на консультацию к психотерапевту. Причем я, когда смотрел его амбулаторно, не видел никаких проблем. Спрашиваю лечащих врачей: «А зачем? Мне он показался совершенно адекватным». «А его мучает бессонница». И ему начали назначать… Ирина Исаева: Обследования? Дмитрий Напалков: Нет. Антидепрессанты, потом какой-то там транквилизатор, еще что-то и так далее. Чуть не тройную терапию. А человек активный. Он за рулем, он понял, что он просто водить машину не может. Это все отменили, и еще раз решили посмотреть этого человека, этого пациента. Вместе смотрим. Спрашиваю: «Что с бессонницей?». «Да, в четыре часа просыпаюсь и чем-то надо заниматься, как-то себя занимать». Говорю: «Как давно?». «Где-то месяц». Говорю: «Это месяц назад вы курить бросили?». «О, да». «Так, а вы не думаете, что это связано с тем, что вы бросили курить? И это просто физическая зависимость, когда вы даже просыпаетесь для того, чтобы затянуться?». «Да, пожалуй, точно». Что на самом деле дает эту бессонницу? Давайте разберемся: прием варениклина, что маловероятно, у него описаны все-таки немного другие побочные эффекты. И, если я не ошибаюсь, в вопросе есть «Через сколько возникла эта проблема»? Ирина Исаева: Ну, на самом деле, доктор не говорит через сколько. Просто говорит, что она возникла. Дмитрий Напалков: Скорее всего, поскольку пациент пришел и отчитался об этом… Скорее всего, это произошло в конце первого месяца лечения. Ирина Исаева: Возможно. Дмитрий Напалков: С этим мы действительно сталкиваемся. Дмитрий Напалков: У пациентов, которые бросают курить, неважно с какой поддержкой, даже просто благодаря своей собственной воле. Поэтому, да — это факт, на который мы должны обращать внимание. Но ни в коем случае не прерываться, потому что это не побочный эффект варениклина. Скорее всего, это побочный эффект отказа от курения. Но мы знаем, что ради него мы не будем останавливаться. Потому что польза будет на порядок выше.
Ирина Исаева: Вопрос следующий: «Что значит, согласно инструкции, необычные сновидения во время приема Чампикса? Я понимаю такую формулировку, как яркие сновидения, красочные сновидения. А что подразумевается под необычными сновидениями?» Дмитрий Напалков: Здесь очень простой, наверное, будет ответ. Дело в том, что поскольку производитель — англоязычная компания, то соответственно abnormal — аномальный, необычный, это вариант русского перевода. Возможно, не совсем понятный, который действительно включает в себя все то, что уважаемый коллега назвал. То есть это и цветные сны, и какие-то очень яркие запоминающиеся сны. Все что связано не с фазой, длительностью отдыха или наоборот недостаточным отдыхом во время сна, а именно с этим сопровождением, то есть восприятием самого сна. Это совершенно не опасно. Это не влияет на возможность отдохнуть ночью. Но, тем не менее, пациенты обращают на это внимание. И четко, так же, как ситуацию с ранним просыпанием, когда человек бросил курить, можно связать. «Да, вот я начал принимать варениклин, и вот оно изменилось. Не страшно ли это?». Ответ простой: «Не страшно!» Мы с вами обсудили, что именно на нервную систему, на психику препарат не действует. Ирина Исаева: У всех бы препаратов были такие безобидные побочные эффекты, как всего лишь яркие сны. Дмитрий Напалков: Да, это верно. По крайней мере, в кардиологическом арсенале. Мы с чаще всего работаем с препаратами, которые имеют на порядок более серьезные проблемы. Это правда.
Ирина Исаева: Следующий вопрос. «Зачем назначать такой дорогой препарат, если Чампикс не дает стопроцентной гарантии излечения от вредной привычки?» Вопрос цены. Дмитрий Напалков: Наверное, два ответа на этот вопрос. Я так понимаю, что эта ситуация немного отчаявшегося доктора. Я ловлю себя периодически на мысли, что мне тоже становится немного грустно. Ну как же, я назначаю препарат для снижения давления, а не у всех оно снижается. Ирина Исаева: Да. Дмитрий Напалков: Я, например, назначил статин для снижения холестерина в максимальной дозе, а целевых цифр нет. Я хочу быть эффективным доктором. Я хочу, назначив антибиотик, вылечить ангину. Я дам нестероидный противовоспалительный препарат, чтобы температура снизилась. Здесь немного другая история. Это не симптоматическое лечение. Когда мы назначаем препараты для снижения давления, а хорошо известно, что мы не просто в этой ситуации снижаем давление, т.к. препараты еще и обладают плейотропными эффектами — они улучшают прогноз, даже если целевые цифры не достигнуты. Статины обладают плейотропными дополнительными эффектами, которые позволяют даже при не достижении целевых цифр липидов, хотя сейчас все говорят, что надо стараться, тем не менее, они позволяют, даже незначительно снижая уровень холестерина и липопротеинов низкой плотности, улучшать прогноз. То есть защищать пациентов от риска инфаркта и инсульта. В этой ситуации мы с вами говорим о том, что делаем — всем пациентам с гипертонией мы назначаем это, а с дислипидемией другое. И никто из нас с вами не говорит: «Ну, а зачем же лечить гипертоника? У меня, например, на участке или в палате пятьдесят процентов, которые потом придут через год и скажут: «Доктор, у меня опять повышенное давление». Мы с вами это делаем, потому что мы пытаемся снизить риски. Пытаемся снизить их суммарно. Это очень сложная кооперативная, совместная с пациентом работа. Поэтому, конечно, такого сиюминутного эффекта сто процентов, все работает.… Наверное, таких препаратов вообще нет в кардиологии. Все препараты, которыми мы пользуемся в кардиологии, это препараты, не отменяющие инфаркт, не отменяющие инсульт и не отменяющие смерть, как таковую. Это препараты, которые снижают риски. И надо понимать, что мы работаем в этом диапазоне. Это первый момент. А второй момент.… Этих исследований в нашей стране нет, но их очень много за рубежом. Там, где считают расходы на здравоохранение. У нас же: мы начинаем не просто считать деньги, кого и как профинансировать, сколько и чего выделить. Появляются исследования очень медленно, потому что они очень сложные по дизайну, фармакоэпидемиологические исследования, когда действительно начинают считать. А есть ли смысл делать-то? А что в данном случае выиграет человек, а что выиграет система здравоохранения? Особенно, если какие-то препараты в перспективе хотят, например, войти в государственную поддержку, и государство будет их оплачивать. Вопрос: зачем? Пациент ли, государство? А с какой стати и зачем? И вот посмотрите, пожалуйста. Здесь я могу процитировать только соответствующие исследования по другим системам здравоохранения. Влияние отказа от курения с помощью варениклина на затраты системы здравоохранения в долгосрочной перспективе. Вот такое большое исследование. Посмотрите, семьдесят тысяч пациентов, которые прекратили курить с помощью варениклина. При этом не наша страна. Здесь полностью была возмещена стоимость, поэтому государство хотело знать зачем, нужно это делать или нет. Вот посмотрите, тут были пациенты и с хронической обструктивной болезнью легких, и с сахарным диабетом второго типа. И вот эта цифра, это европейское исследование. Мы с вами видим сумму в евро — 102 миллиона. Сто два миллиона, за счет тех двадцати пяти-тридцати процентов, которые отказались от курения, было сбережено, потому что пациент не госпитализировался с инфарктом, с инсультом и так далее. Это так называемые гипотетические затраты. С одной стороны, можно сказать, что это какая-то сказка, фикция, фантастика. Но нет. Это просто фрагмент моделирования, который берется, когда мы прогнозируем урожай, когда мы прогнозируем какие-то расходы, бюджет утверждаем, например, для страны. То же самое и здесь. Берется статистика предыдущего года и смотрится тенденция, что происходит в этой ситуации и в другой. И посмотрели на этих пациентов, что они реже госпитализировались, у них реже были события. Опять-таки для той же самой обструктивной болезни легких, которой курение награждает большинство тех, кто курит достаточно долго. А сама по себе ХОБЛ является поводом для госпитализации на далеко зашедших стадиях достаточно часто — пару раз в год, а то и еще чаще. Поэтому давайте посмотрим с вами на эту цифру. Я не могу ее интерпретировать на наше здравоохранение, потому что нужно тогда такое исследование, которое было бы проведено, например, для того же самого варениклина. Но я не думаю, что мы будем сильно отличаться. На самом деле, мы сэкономим гораздо больше. Несмотря на то, что для кого-то это будет проба, для двух третей, возможно, может чуть-чуть меньше, может чуть-чуть больше. И это проба, которая не приведет к результату. Но треть. Ради этой трети. Не три процента, как с помощью только силы воли, а тридцать процентов, есть смысл попытаться. Напоминаю, что лечение Чампиксом, в отличие от лечения антигипертензивными препаратами, статинами и антикоагулянтами, — не пожизненное. Это курс. Это тот самый редкий случай курсовой терапии. И если по какой-то причине — пациент не захотел или не смог, врач решил, что эта терапия не эффективна — это просто прекращается. То есть в данном случае мы не говорим о том, что это постоянное вложение в себя до конца своих дней абсолютно неэффективное. Этот эффект мы можем оценить достаточно быстро — в течение нескольких месяцев, полугода. И сделать какие-то выводы. Поэтому, на самом деле, я думаю, что вот эти вещи достаточно важны. И эта самая выгода, которая тоже была посчитана и продемонстрирована Посмотрите, пожалуйста. Кажется, что на первые три, второй год даже как-то ситуация с отрицательным значением, то есть увеличение затрат. Но потом, потому что отказ от курения, как мы с вами знаем, он работает не завтра. Человек отказался от курения, он же не стал завтра суперздоровым человеком. А должно пройти время. Но через пять лет, когда его риски станут такие же, как у некурящего человека, который вообще никогда не курил, тогда и будет ясно, зачем это было надо. То есть это не краткосрочная, а долгосрочная стратегия. Это действительно возможность влиять на подшефную палату или отделение, а участок, регион, большой город. В таких масштабах этот эффект можно будет оценить. Можно будет действительно проанализировать, что спустя энное количество лет в этой области, в этой губернии, в этом городе расходы стали меньше, а ситуация с сердечно-сосудистой смертностью стала лучше. Ирина Исаева: Согласна с вами, цифры убеждают. Дмитрий Напалков: Эти цифры не наши, но пока, к сожалению, мы не имеем возможности показать свои собственные данные, потому что их нет. Ирина Исаева: Будем надеяться, что мы к этому придем. Дмитрий Напалков: Хотелось бы, хотелось бы, конечно.
Ирина Исаева: Следующий вопрос. «Так как варениклин действует на никотиновые рецепторы в головном мозге, может ли он вызвать привыкание такое же, как никотин?» Дмитрий Напалков: Логичный вопрос. Ирина Исаева: Тоже опять очень актуальный вопрос. Дмитрий Напалков: Если мы с вами вспомним, каким образом действует Чампикс на рецепторы, то напоминаю, что у Чампикса двойной эффект. Он неполный агонист и одновременно антагонист. Что это значит? В ситуации, когда никотин есть в организме, он работает как антагонист. А когда его нет, он, для того чтобы как раз не вызвать привыкание, а как потом с варениклина-то соскочить, с курения-то понятно, он очень незначительно активирует рецепторы, и это с влиянием никотина не сопоставимо. То есть уменьшение удовольствия в момент курения на варениклине происходит. Когда человек принимает варениклин и у него уже нет, он уже не курит, у него нет эффекта аналогичного как будто он покурил сигарету. То есть в данном случае эффекта нет. Эта стимуляция рецепторов настолько мала, что никаким эмоциональным образом человек это не ощущает. Только так можно было бы ожидать подобное привыкание к варениклину, которого, соответственно, не существует. Этот механизм не дает развиться этой самой зависимости.
Ирина Исаева: И мы плавно приблизились с вами к последнему вопросу. Он звучит следующим образом: «Бытует мнение, что никотиновая зависимость — это психологическая проблема, и бессмысленно ее лечить медикаментозно. Только пациент может решить эту проблему и фактически сам перестать курить». Прокомментируйте, пожалуйста. Дмитрий Напалков: Стопроцентно, на самом деле, посыл верный. Вопрос в том, что действовать таким образом может мало кто. Примеров можно привести много. Можно поддерживать здоровый образ жизни, можно заниматься фитнесом, бегать, снижать вес. И снизить уровень артериального давления. Но какой реальный процент людей в своей жизни, особенно в крупных городах, реально следует этим советам, не когда они здоровы, а когда проблемы уже появились? Этот процент не превышает 8-10 (или восьмидесяти). Он сейчас чуть выше в западных странах, но он все равно даже не пятьдесят. То есть в реальности он не охватывает даже больше половины популяции. Это первая история. Второй момент. Да, воля важна. Ну, собственно говоря, лекарства не будут действовать, если ты их не принимаешь, никакие твои попытки изменить что-то в себе не будут работать, если ты не решил, что ты что-то меняешь. На самом деле, работа с помощью варениклина — это воля плюс лекарство. Но не наоборот — лекарство плюс воля. Это не лекарство вместо воли. Поэтому однозначный и стопроцентный подход в отношении того, что без воли вообще разговаривать нечего. Именно поэтому при первой такой дискуссии, когда мы встречаемся с пациентом, надо действительно выяснить, хочет ли человек сам. Вот он не просто говорит, потому что ему сказали, что он хочет. А он действительно сам желает избавиться от этой привычки. И вот тогда есть смысл работать. Вот пока у него это желание не ушло, надо как раз действовать. А что на самом деле позволяет уменьшить, какую выраженность чего позволяет уменьшить применение того же самого варениклина? Который как раз уменьшает тягу, влечение, удовольствие. Уменьшить различные виды зависимости. Посмотрите какую. В основном, конечно, это физическую зависимость. Вот с физической зависимостью, а она может быть разная, у некоторых людей она может быть очень тяжелая, воля очень тяжело работает. Воля может работать с социальной зависимостью: «Извините, я больше не курю, с вами курить не пойду. Курите без меня». Может психологическая: «Я могу каким-то другим образом снимать стресс или как-то пытаться себя отвлечь, переключить, вместо того чтобы покурить, пойти в тренажерный зал». Но физическую зависимость, отмену никотина, как ее контролировать? Сложнее всего. И вот здесь как раз помогает препарат. Поэтому, вне всяких сомнений, и одно и другое — воля плюс, но вот как раз процент, почему повышается с трех процентов пациентов, которые бросают курить просто после совета «Давайте, бросьте курить, пожалуйста, это плохо». До тридцати и выше, в зависимости от периода наблюдения. Где-то и восемьдесят увидим, и шестьдесят. Но не менее тридцати через год и выше. За счет чего? За счет того, что мы блокируем неприятные, тягостные, крайне негативные физические проявления из-за этой отмены.

5 причин выбрать Чампикс®

1

Не требует мгновенного
и полного отказа от курения

1

Курение на фоне приема Чампикс® не опасно: препарат не вызывает передозировки никотином, так как не содержит его.

Подробнее

2

Проявляет «умный»
двойной эффект

2

Чампикс® — постепенно снижает тягу к курению, блокирует рецепторы и смягчает симптомы отмены, поддерживая уровень дофамина.

Подробнее

3

Удобный в приеме
и экономичный

3

Курс терапии Чампикс®
в 2-3 раза дешевле, чем курсовая терапия никотинзаместительными пластырями или жвачками.

Подробнее

4

Дает
88% эффективности

4

Чампикс® – самое результативное средство для лечения никотиновой зависимости среди существующих на сегодняшний день.

Подробнее

5

Подходит многим

5

Чампикс® имеет высокий профиль безопасности. Он подходит широкому кругу пациентов. Препарат не имеет лекарственных взаимодействий.

Подробнее