Лекция
Д. А. Напалкова

«Курение: нужно ли бороться с вредной привычкой и как?»

Вступление

Химические вещества в табаке

Исследование Interheart

Статистика Национального медицинского исследовательского центра профилактической медицины

Курение — это болезнь

Острые сердечно-сосудистые состояния при курении

Снижение рисков при отказе от табака

Избегание пассивного курения

Почему так трудно бросить курить самостоятельно?

Симптом отмены

Эффективность отказа от курения

Курс лечения

Долгосрочная эффективность

Исследования по влиянию препарата на отказ от курения

Пациенты с острым коронарным синдромом

Перспективы в отказе от курения

Здравствуйте, уважаемые коллеги! Сегодня мы поговорим об очень злободневной теме, которую я, наверное, озвучивать не имею никакого морального права. Потому что советовать бросать курить, в первую очередь, должен человек, который курит сам. Так получилось, что я никогда в своей жизни, даже в детстве и подростковом возрасте, не закурил ни одной сигареты. В общем, с этой темой я в большей степени познакомился тогда, когда стал практикующим врачом. Мы с вами, как представители профессионального медицинского сообщества, понимаем, что длительный стаж курения четко сопровождается не только риском сердечно-сосудистых заболеваний, но и огромного количества других проблем, включая, естественно, и онкологию. Вне всяких сомнений, можно было бы очень много говорить о том, что на самом деле происходит под воздействием никотина вообще с позиции организма в целом. Но сегодня мы в рамках кардиологической тематики сфокусируемся на сердечно-сосудистой системе. Несколько предварительных слов. С чего бы мне хотелось начать?
Химические вещества в табаке. Вы знаете, возможно, именно с этого иногда стоит начинать мотивацию курящих пациентов. Я нашел этот пример на одном из англоязычных сайтов. Давайте посмотрим. Спросите вашего пациента: «Станете ли вы наносить на зубную щетку полирующее средство, такое как ацетон, с целью чистки зубов?». Ваш пациент скажет: «Конечно, нет!». «Будете ли вы использовать крем для бритья (он содержит этанол) вместо взбитых сливок на праздничном торте, который будете есть в честь своего или чьего-нибудь дня рождения?». «Нет!». Но при вдыхании табачного дыма все эти вещества попадают в наш организм. А 200 из них являются тяжелыми металлами. В частности кадмий вообще используется при производстве литиевых батареек. Посмотрите на составные компоненты сигарет. В процессе борьбы с табакокурением очень важно, чтобы врач не становился этаким возвышающимся третейским судьей, который указывал бы: «Это плохо, как же Вы не понимаете? Что же Вы за глупый человек-то такой? Как же до вас достучаться?». Важно понимать, что положительный результат зависит от того, с кем мы будем сотрудничать. Мы должны объединиться вместе с пациентом против пагубной привычки, а не ругать пагубную привычку и пациента, как главных врагов и извергов рода человеческого. Именно объединившись с пациентом против табакокурения, мотивируя его, стимулируя и подсказывая, какие способы он для этого может использовать, мы можем получить на выходе хороший эффект. Попросите достать сигарету и вкратце, в течение минуты, расскажите о тех нехороших веществах, которые в ней содержатся.Мы уже говорили про ацетон, а также здесь ртуть, кадмий и даже цианид. Кстати, интересная уловка: скажите, что в сигарете содержится соль циановой кислоты (цианида ведь все боятся, никто не хочет быстро умереть, в течение нескольких минут). На самом деле, это те же самые цианиды, только в очень маленьких концентрациях. Но если курящий человек прибегает к способу поступления в организм этих веществ несколько раз в день (десять или двадцать), то можно представить, к сожалению, как это негативно влияет на здоровье в целом.
Посмотрите, пожалуйста, это исследование Interheart. Его цитируют уже достаточно давно, все его хорошо знают. Понятно, что дислипидемия, стрессы, сахарный диабет, ожирение, гипертония являются факторами риска сердечно-сосудистых событий. Но обращаю внимание, что в этом исследовании приняли участие 22 тысячи пациентов со всего мира. Их проанализировали, и результат показал, что курение почти в три раза повышает риск инфаркта миокарда, который может быть первым. Но также, возможно, и фатальным исходом для конкретного человека, который курит уже достаточно длительное время. В три раза. Курение занимает второе место после дислипидемии по числу факторов, которые влияют на риск инфаркта. Причем самое интересное, что курение — это модифицированный фактор, и при быстром отказе от табака — достаточно быстро модифицируемый. Но здесь не стоит обольщаться, потому что глобальный сердечно-сосудистый риск после отказа от курения уходит только через пять лет. Совсем недавно я консультировал своего очень молодого пациента, как раз выяснял его риски, и спросил: «А курите ли Вы?». Он сказал, что нет. «А раньше курили?». «Да, но я уже бросил. Это было давно». Я говорю: «А сколько времени назад?». Он ответил: «Три месяца». Я говорю: «Извините, но это не давно. Вы, как говорится, совсем недавно бросили курить и не факт, что на самом деле сможете продержаться. То есть я Вам желаю успеха, но это достаточно сложно». Самое интересное, что существует четкая взаимосвязь интенсивности курения с тем же самым риском инфаркта миокарда. С одной стороны, в каком-то смысле это здорово. Можно мотивировать человека на то, чтобы он курил, но курил поменьше: не целую пачку, а половину; не половину, а четверть; давайте еще растягивать и так далее. То есть здесь логика действительно есть. Но, как показывает исследование, в реальности наиболее успешно бросает курить тот, кто делает это одномоментно, раз и навсегда. А те, кто пытаются играть с концентрацией никотина в собственной крови и в собственном мозге, к сожалению, далеко не всегда преуспевают. Здесь мы видим эти тенденции. И посмотрите, пожалуйста, на статистику по Российской Федерации. Она уже немного устарела: сейчас эта история выглядит чуть-чуть по-другому. Но принципиально данные проценты не поменялись. Посмотрите, пожалуйста, что действительно огромный процент от числа сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, ишемической болезни сердца, если мы ее выделяем отдельно, онкологии, если мы говорим о раке легкого, хроническая обструктивная болезнь легких, — это все связано с курением. Поэтому совершенно неудивительно, что был принят федеральный закон о различных способах и методах борьбы с курением.
Есть очень хорошая статистика, которую публикует и демонстрирует один из так называемых форпостов, флагманов эпидемиологической статистики в нашей стране — Государственный центр профилактической медицины. И как раз специалисты, ученые из этого центра, демонстрируют статистику, которая говорит о том, что закон действительно работает: курить стали меньше. Не так чтобы в разы, но меньше. Очень четкая тенденция отмечается у мужчин, но пока не очень четкая у женщин. Однако в исходном количестве курящих мужчины являются лидерами — они, однозначно, доминируют до сих пор. Вклад курения в смертность от сердечно-сосудистых болезней в различных возрастных группах, как мы видим. Это тоже достаточно давняя статистика, она несколько парадоксальна, хотя и ожидаема. Понятно, что в 80 лет, если человек курит, это будет еще один фактор риска, скорее всего, в большую копилку разных заболеваний. Но посмотрите, пожалуйста, на молодых — тридцать и сорок пять лет. И вот 70% смертей так или иначе связано с курением, и в частности с развитием ишемической болезни сердца. И действительно очень мощный стимулятор дислипидемии — курение. Мы видим этих пациентов. Я думаю у вас их достаточно много. И я таких больных вижу: курящие, у которых на совершенно ровном фоне, при отсутствии какой-либо неблагоприятной наследственности, уровень холестерина может быть восемь-девять. Потом им удается бросить курить. Без всякой гиполипидемической терапии, очень часто только за курение таким молодым пациентам терапия статинами не показана — еще слишком рано. И вот на фоне отказа от курения за какие-то несколько месяцев холестерин с девяти опускается до шести. Представляете, какой это мощнейший фактор, способствующий нарастанию других факторов риска? Очень важно понять этот момент. Курение — это не баловство и не блажь. И даже если это баловство и блажь, то только в самом начале, когда молодые люди начинают курить или закуривают из-за стресса. Но и тогда это уж точно не баловство и не блажь, а просто попытка каким-то образом смириться со стрессом. Мой дед, прошедший всю Великую Отечественную войну и бросивший курить, что символично, в момент, когда родился я. Вот дата моего рождения была датой отказа моего дедушки от связи с табачным дымом. Тогда, в далекие семидесятые годы, еще не было такой мощной статистики. Наоборот, в то время была допустима реклама табачных изделий, она была очень широко распространена. Но мой дед, будучи тоже врачом, прекрасно понимал, как это негативно может сказаться на здоровье ребенка. И он не просто это говорил, а взял и сделал, в один прекрасный момент просто прекратив курить. И много лет спустя после этого он мне рассказывал о своих воспоминаниях о Второй мировой и Великой Отечественной войне: он говорил, что там курили все. Курили опять же не из-за баловства и не потому, что не знали, чем заняться в свободное время, а потому что люди так заглушали свой стресс. Понятно, что война создает колоссальный стресс. И курение в этой ситуации, конечно, давало какую-то возможность расслабиться, потому что в военных условиях это можно было сделать мало каким количеством вариантов.
Курение — это болезнь. Это уже определение ВОЗ: табачная зависимость является хроническим состоянием. Ситуация, которая более сложна, чем просто прихоть «хочу или не хочу, желаю или не желаю». Именно поэтому проблема требует не порицания пациента врачом, а командной работы. Более того, она требует понимания. Я полностью согласен с тем, что я буду выглядеть неубедительно, если стану журить пациента, который продолжает курить, не будучи курящим человеком сам. Я так никогда не делаю: «Что, Вам сложно бросить? Ну, Вам врач говорит. В конце концов, это так затруднительно сделать? Вы не понимаете? Давайте ваши риски посмотрим» и так далее. Сказать — это одно, гораздо сложнее сделать. И мы видим почему. Посмотрите, пожалуйста, на психические и поведенческие расстройства, вызванные потреблением табака. Фактически, это нозологическая форма, которая в настоящее время включена в Международную классификацию болезней десятого — последнего — пересмотра. Потенциал различных веществ вызвать зависимость. Посмотрите, пожалуйста: никотин только немного уступает кокаину и героину. И, кстати говоря, превосходит даже алкоголь. Получается, что патологическую алкогольную зависимость разорвать несколько проще, чем никотиновую. Кроме того, даже во время рабочего времени достаточно сложно найти себе друзей-собутыльников, а друзей на перекур — тут выстроится целая очередь. Здесь мы, конечно, должны помнить, что это наркотическая (практически наркотическая) зависимость связана с тем, что механизм развития никотиновой зависимости действительно очень сложен. И это не просто так называемый рефлекс орального автоматизма, как мы говорим (надо что-то подержать во рту, попробуйте вместо сигареты держать ручку — будет легче). Ничего подобного. Да, есть механическая стимуляция, но самое главное — это повышение уровня дофамина, который возникает при курении. Это создает состояние расслабленности, релаксации и ощущение удовольствия от процесса. И может быть не очень приятный запах изо рта курящего, и самому человеку не очень приятно зажигать сигарету и делать то, что он делает. Он делает это не ради самого процесса игры с огнем, а ради того, чтобы снять стресс и получить какое-то удовольствие. Если в этой ситуации мы ограничиваем человека от возникшего артифициального, искусственного антидепрессанта (стрессомодулятора), резко прекращаем доступ никотина в его организм, то у пациента возникает «синдром отмены». Он может проявляться в виде раздражительности, сложности сконцентрироваться, навязчивых идей и желания закурить. И это приводит к сложной, патологической замкнутой системе. И одним словом, порицанием или осуждением здесь, к сожалению, скорее всего не обойдется.
Огромное количество острых сердечно-сосудистых состояний могут возникать при курении. И здесь представлены различные механизмы, которые ведут к этому. Мы видим: снижение доступности кислорода, активация процессов воспаления. Это очень актуальная в последнее время тема. Мы говорим об адекватности и правильности терапии статинами не только потому, что они снижают уровень липидов в крови, но и потому что статины снижают и некую взрывоопасность, провоспалительный статус у человека с высоким сердечно-сосудистым риском. Существует множество разных маркеров, например, С-реактивный белок, интерлейкины, фактор некроза опухолей альфа и другие. Самое главное, что за воспалением идет эндотелиальная дисфункция. Это фундамент, на котором стоит артериальная гипертензия и атеросклероз; то, что табакокурение. А второй момент — это активация тромбоцитов и тромбогенеза. Склонность к тромбообразованию, риск внезапной сердечной смерти, а также повышение частоты сердечных сокращений. Это активно лечится бета-адреноблокаторами или антагонистами кальция из группы ритмоурежающих средств. Мне, как человеку, который последние годы интенсивно занимается проблемами антикоагулянтной терапии, было интересно получить уже доказанную информацию из литературы: курение увеличивает риск тромбозов, это доказано в рамках изучения маркеров коагуляции. Особенно таких, как фибриноген, Д-димер и других способов изучения вязкости крови. Совершенно четко видно, что после выкуривания двух сигарет идет повышение уровня тромбообразования. Человек подвергает себя повышенному риску даже с этой точки зрения. И еще один момент: мы все время говорим, что фибрилляция предсердий скорее связана с возрастом, гипертонией, атеросклерозом и с алкогольными эксцессами. Но теперь уже доказано, что курение тоже является важным фактором риска развития фибрилляции предсердий. Здесь несколько ключевых механизмов. Среди них я бы отметил в этой табличке первый и четвертый. Это активация симпатической системы и увеличение частоты сердечных сокращений, что дает определенный триггер и стимул. И, конечно, самый важный момент — четвертый — развитие фиброза предсердий. Курение стимулирует фибротические изменения в миокарде. Это провокация микроинфарктов, которые мы никаким образом выявить не сможем — нет никаких стигм и симптомов. Вот исследование Эрик (или Арик, как его называют) — ротердамский эксперимент, который совершенно четко показал, что курение негативно влияет на риск довольно частой аритмии, с последствиями которой во всем мире очень активно борются. В том числе назначением антикоагулянтов.
Посмотрите, очень интересно: мы снижаем уровень холестерина, т.к. знаем, что это важно. Мы пытаемся нормализовать уровень артериального давления, и в немалом проценте случаев это удается сделать с нашими пациентами. Это здорово — мы действительно снижаем сердечно-сосудистые риски. Но отказ от табака снижает риски у курящего человека намного эффективнее, нежели просто снижение давления или уровня холестерина. У каждого из нас, врачей, не такой большой послужной список, когда мы советом и убеждением привели нашего пациента к желанию бороться с вредной привычкой и действительно преуспеть в этом. Подобных случаев не очень много, я думаю. Их даже не 50%, а гораздо меньше. Но мы не должны из-за этого махнуть рукой и сказать, что тут мы бессильны и ничего не можем сделать, лишь позаботиться о чем-то другом: снизить давление, лечить гиперлипидемию, но курение — только если захочет сам пациент, он сможет это сделать. Нет, здесь, к сожалению, ситуация иная. Давайте посмотрим на рекомендации 2016 года по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. То, что мы видим в настоящее время, — ориентировочная основа действий для нас всех. Для терапевтов, кардиологов, врачей самого широкого профиля.
Начнем с конца: рекомендуется избегать пассивного курения. Это очень важный момент. Мне нравится мой коллега и хороший друг — Антон Владимирович Радионов, который тоже часто выступает со своими лекциями. Он говорит на них: «Запрещайте людям курить в Вашем присутствии». Если в вашем присутствии кто-то закуривает, а вы не курите, просите людей (в зависимости от того, насколько можете это сделать — в более жесткой форме или в мягкой) перестать это делать или найти для этого другое место. Пассивное курение тоже негативно влияет на здоровье. Рекомендуется прекращение курения всех видов табака и травяных смесей. Это действительно четко показано. Но попытка использовать для такой цели в качестве замены те же самые электронные сигареты с модулированием содержания никотина, к сожалению, не принесет эффекта: никотин все равно попадает в организм и реализует свое негативное действие. Чаще всего эта «игра» с электронными сигаретами заканчивается тем, что испарители остаются без жидкости, зарядное устройство для них забывается где-то и всё — не работает больше вейп, который привлекал внимание окружающих и делал человека объектом восхищения. «Я вернусь к обычной сигарете только на один день, а электронную заряжу завтра, послезавтра… еще послезавтра». И, собственно говоря, вот он — отказ от курения. Именно так это работает. В последнее время, в 2016–17 годах, появились публикации о том, что пар в вейпе очень вреден для легких. И даже если мы говорим о безникотиновых ароматизированных фильтрах, то этот пар, проникающий глубоко, потому что курильщики втягивают его достаточно глубоко в мелкие бронхи, способен вызывать интерстициальные болезни легких. Это очень серьезное предостережение. Мы видим, что даже если не никотин, то другие компоненты, которые входят в состав испаряемой жидкости, тоже могут убивать человека медленно и постепенно. Поэтому я думаю, что электронные сигареты, ставшие популярными, в скором будущем свою значимость совершенно потеряют. Рекомендуется выявлять курильщиков, неоднократно давать им совет по прекращению курения с предложением помощи. Мало просто сказать, что надо бросить, нужно сказать, что можно в этой ситуации делать. Мы видим варианты: никотинзаместительная терапия. Это неплохо, но никотин из пластырей, жвачек и спреев все равно продолжает поступать в организм и оказывать свое негативное действие. И с этим сложно спорить. Есть препарат бупропион: он зарегистрирован в ряде стран запада, в частности — в Соединенных Штатах Америки. Это антидепрессант, уникальным свойством которого является то, что пациенты на нем действительно бросают курить. У них меняется восприятие позитива от курения. Это здорово, но бупропиона в Российской Федерации нет. И в рекомендациях, практически безальтернативных в этой ситуации, появляется препарат варениклин, который мы знаем под коммерческим названием Чампикс®. О нём мы поговорим чуть более подробно.
Почему так трудно бросить курить самостоятельно? Логичный вопрос. И вообще, хотят ли курильщики бросить? Опросы показывают, что более 60% хотят бросить курить. И в этом даже признаются. Может быть, этот процент выше. Тех, кто признается — более 60%. И только 5% из тех, кто хочет, делают это просто с помощью силы воли. Это немало. Но силы воли не всегда хватает, мы понимаем почему. Это ведь не только психическая зависимость или зависимость на физиологическом уровне. Как и наркотическую, никотиновую зависимость надо помогать преодолевать. Но мы не можем всех курильщиков, как, например, наркоманов, предложить поместить в какую-то клинику. И там долгое время наблюдать, отказывать им в возможности контакта с сигаретой. Это не потянет ни одна система здравоохранения ни одной страны, даже если поставить такую амбициозную задачу. Значит, нужно действовать по-другому. При этом курильщики, которые очень часто пытаются отказаться от своей привычки, бросают курить не единожды. В среднем это количество — попыток пять-семь. И, как вы понимаете, каждый раз они предпринимают какие-либо психологические приемы или пытаются использовать другие способы и средства.
Симптом отмены. Из-за этого и возникают основные проблемы — они связаны с тем, что бросающие люди испытывают раздражительность и тревожность. Появляется дисфория, депрессия, бессонница и повышенный аппетит. Это действительно факт: те, кто бросают курить, начинают вместо перекуров чаще есть и прибавляют в весе. А следом за прибавкой в весе идет некоторое повышение уровня артериального давления. Но это не патологический круг. Вот эта часть, даже та негативная, которая с этим связана, тоже преодолима, если это командный подход. Какова здесь роль врача? Собственно говоря, вот здесь мы видим, что... … частичный агонист никотиновых рецепторов — варениклин — является в настоящее время ведущим препаратом. Если мы сравним противопоказания, ведь очень часто пациенты бояться не действия препарата, а именно побочных эффектов, то мы увидим следующее. Почитаем инструкцию к варениклину. Фактически единственным противопоказанием будет гиперчувствительность к любому из компонентов препарата. Непереносимость, аллергические реакции — они могут возникнуть на все что угодно. Беременность, терминальная стадия почечной недостаточности и возраст до восемнадцати лет. Просто потому, что эта группа пациентов не изучалась. Неизвестно, как они переносят эту терапию. Все. Если брать заместительную терапию или цитизин, то можно посмотреть по инструкции: огромное количество ограничительных мер. И посмотрите: там и там инфаркт миокарда в анамнезе. А очень часто необходимость отказаться от курения и мотивация возникают после того, как пациент переносит инфаркт. Сразу автоматически часть средств, увы, исчезает. И я, например, как врач, как кардиолог, посмотрев в инструкцию и увидев, что при инфаркте миокарда тот или иной препарат не показан…. Я, наверное, поищу что-то альтернативное, другое.
И вопрос, связанный с эффективностью. Самостоятельный отказ от курения — не более 5%. Это тоже неплохо. Никотиновые варианты заместительной терапии — до 16%, Чампикс — 40 и 64%. Нужно понимать, что вопрос в процентах связан с тем, когда мы проводим эту оценочную обратную связь. Если через три месяца, то удержаться в течение такого периода пациенту проще. Если через полгода или год, то мы поймаем людей, которые действительно смогли побороть свою психическую и, самое главное, физическую зависимость от никотина. Этот процент может быть ниже. Он, возможно, будет уже не 60 и не 40, а спустится до 30%. Но обратите внимание, что это гораздо больше, чем 5%. В любом случае, в несколько раз больше. Что, собственно говоря, делает варениклин? Важно понимать, когда приносят какой-то препарат с инструкциями, раскладывают перед врачом, и врач спрашивает: «А как препарат работает?». Есть, например, противовирусные препараты. Рассказывают: «Вот он работает, есть такой механизм, но мы вам рассказать не можем, потому что это коммерческая тайна». Вы знаете, меня этот вопрос очень смущает, потому что я, как врач, хочу понимать, что я делаю и каким способом. У варениклина совершенно четко описан механизм действия. И, как мы видим, он предотвращает связывание никотина с рецепторами и таким образом уменьшает высвобождения дофамина. То есть у пациента возникает ощущение, что он просто зажег трубочку, которая горит, и подержал ее во рту. Но нет ожидаемой релаксации, никакого удовольствия. Пациент автоматически делает то, над чем начинает задумываться: «А зачем я сейчас потратил пять минут своей жизни?». Никакого последействия, это не очень-то и вкусно. Естественно, такое происходит не с первого момента. Необходимо говорить, что подобный подход должен быть системным. И именно потому, что таким образом снижается зависимость, мы немного перенастраиваем центр удовольствия, что очень важно в жизни человека. Естественно, отказ от курения становится реально более достижимым. Мы видим на этом слайде, что Чампикс®, варениклин, стимулирует никотиновые рецепторы для того, чтобы пациент не испытывал всего того замечательного, что он чувствует, когда начинает курить. И это конкуренция. То есть ситуация, когда пациент, продолжая курить, принимает варениклин, который «локтями» выталкивает никотин из рецепторов. Мы видим то же воздействие на удовольствие — в этом причина эффективности. Мы её только что проговорили. Для достижения результата необходимо время. Именно поэтому просто совет «Ну, Вы знаете, там есть такой препарат, Чампикс®, он же варениклин, Вы попейте его, может, бросите курить». Уважаемые коллеги, это так не работает. Это не работает «попейте». Это не какая-то биологически активная добавка или курс витаминов, который можно не контролировать. На самом деле, чтобы ваш пациент с помощью Чампикс® бросил курить, вам нужно написать настоящую программу. Конечно, это нужно делать не со всеми больными, а с теми, кто действительно говорит, что готов с вами вместе еще раз попробовать. Вы же со своей стороны его профессионально подготовите.
Посмотрите, пожалуйста, эту схему. Наверное, самый ключевой слайд из сегодняшней презентации. Потому что очень много выступлений, много говорится о варениклине, но далеко не всегда показывается данная схема. Каким образом это должно действовать. Во-первых, как долго это должно длиться? Не меньше трех месяцев. Значит, пациент должен быть ориентирован на покупку варениклина на весь период вперед, чтобы у него не было обратного пути. Вспомните эти истории с просроченными йогуртами у ваших пап, мам, бабушек и дедушек. Даже если йогурт просрочен, но на него потрачены свои деньги из пенсии или с зарплаты, все желают этот продукт, даже потенциально опасный, съесть. Почему? Потому что жалко. Купили, а выбросить теперь в мусорную корзину не хочется. Вот именно поэтому, чтобы не было пути назад, нужно сразу купить. Это никакой не коммерческий ход, а абсолютная психология, ничего за этим не стоит. Сразу приобрести упаковки для полного курса лечения, чтобы потом пациент не колебался. Если не провести курс в достаточной мере? Аналогично с курсовой терапией каких-либо психиатрических нарушений, например, той же самой депрессии. При лечении меньше полугода, даже если пациент принимает препарат месяц или два, даже если есть эффект, может произойти рецидив, если мы не заканчиваем этот курс полностью. Это напрямую связано с центральной нервной системой. Самое главное, когда и как человек должен начать принимать препарат. Так называемая премедикация, или назовем ее подготовкой. За неделю до того, как человек сам, не мы за него, а сам выбрал дату, когда он бросает курить. Для кого-то это может быть Новый год, первое января, для кого-то свой собственный день рожденья, у кого-то год начинается с первого сентября. И за неделю до назначенной даты начинается прием препарата. Пол миллиграмма один раз в день в первые три дня, потом чуть-чуть увеличиваем дозу: 0,5 мг два раза в сутки, а дальше уже начинается активное лечение, которое продолжается в дозировке один миллиграмм два раза в сутки, начиная со второй недели, и продолжается дальше. Вот в первую неделю, то есть с седьмого по четырнадцатый день, в первые дни, пациент должен постараться перестать курить. Здесь нужна воля, а варениклин в этой ситуации — не заменитель воли и не искусственный интеллект, внедренный в пациента. Это помощь в преодолении собственных психической и физической зависимостей.
Если говорить о долгосрочной эффективности (разные сроки наблюдения), мы видим на этом слайде 2000 пациентов. И здесь правильный и серьезный период наблюдения — год, пятьдесят две недели. И мы видим по плацебо: почти 10% бросают курить, после того как им сказали, что будет препарат с неизвестным действием. Плацебо — это не пустышка, это не нулевой эффект, а очень мощный эффект, индуцированный центральной нервной системой, который воспроизводит сам человек. И именно поэтому здесь не 5%, как происходит только за счет силы воли, а 10%, потому что пациент верит, что ему помогает неизвестное средство. Эффект бупропиона (у нас в стране нет) — 15% пациентов через год действительно не курят. У Чампикс® этот процент выше, даже в сравнении с отсутствующим на рынке бупропионом. Он составляет почти 20%. Получается, что только каждый пятый. Много это или мало? На самом деле, если мы возьмем на две тысячи человек (каждый пятый) и помножим на количество миллионов курильщиков в нашей стране, и если через год бросит курить каждый пятый, это все равно будут сотни тысяч и миллионы человек, которые отказались от пагубной привычки. Это потрясающий, замечательный результат, который мы способны достичь нашей командной и хорошей работой.
На самом деле, исследований по тому влиянию препарата на отказ от курения довольно много. Сейчас очень модно цитировать кокрейновские обзоры. Огромная группа специалистов, которая пытается обобщать данные самых разнообразных экспериментов, проведенных в разных уголках планеты под эгидой какой-то идеи или какой-то патологии. И вот посмотрите, пожалуйста, так называемое NNT: сколько человек нужно пролечить, чтобы был достигнут тот или иной эффект. Иногда нам лучше себе представить это, чем какое-то количество процентов (лучше на столько-то процентов или меньше на столько-то процентов). Вот сколько человек нужно пролечить (попробовать), чтобы у одного был достигнут какой-то результат? Скольким людям нужно назначить тот же самый варениклин или бупропион, или предложить никотинзаместительную терапию, чтобы пациент отказался от курения? Из двадцати трех человек, которые попробуют никотинзаместительную терапию, один бросит курить через полгода, а на варениклине — каждый десятый. То есть и здесь преимущество более чем очевидное. А вдруг варениклин, отказ от курения с его помощью или без, повышение массы тела и давления ведет пациентов к риску повторного инфаркта миокарда? Зачем нам это нужно второй раз? Сделаем фокус на сердечно-сосудистые нежелательные явления. Как раз на эти вопросы постарались ответить ученые, которые организовали клиническое исследование под названием CATS. Это было продолжением процитированного мной эксперимента EAGLES. Мы видим, что варениклин в обеих когортах, которые изучали у пациентов с различным сердечно-сосудистым риском, имели крайне редкую негативную частоту сердечно-сосудистых эффектов, абсолютно сопоставимых с плацебо. И мы видим, что для кардиологических пациентов, а мы чаще всего имеем дело именно с ними, пытаемся каким-то образом симулировать отказ от этой привычки, варениклин достаточно эффективно работает в сравнении с плацебо или использования силы воли. Если точнее, по данным исследования, которое опубликовано в 2010 году, преимущество препарата готово достигать даже шестикратного преимущества над плацебо. Это достаточно серьезный и существенный момент. При этом, посмотрите, пожалуйста, что когорта, которую мы сегодня здесь озвучиваем, — это пациенты, у которых не менее двух месяцев назад была подтверждена какая-то серьезная сердечно-сосудистая патология: инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, инсульты. Это очень тяжелые сердечно-сосудистые больные. Но при этом риск серьезных нежелательных явлений, даже при таких больших метаанализах (почти 10 000 пациентов), был практически одинаковый как в группе варениклина, так и в группе плацебо. Конечно, для нас, может быть, в меньшей степени, но для Америки и всего остального западного мира выводы, которые делаются организацией под названием FDA, это не просто заявления какой-то организации. Это зачастую руководство к действию: что делать и чего не делать. И вот информация о том, что на варениклине частота развития побочных эффектов сопоставима с плацебо. Этот отчет, выпущенный в 2012 году, тоже вдохновляет на то, что данный препарат работает достаточно эффективно и при этом он безопасен.
Ближе к завершению хочу сказать в отношении пациентов с острым коронарным синдромом. Таких больных тоже немало, и многие, как я уже сказал ранее, в ближайшие сроки после перенесенного инфаркта, особенно в молодом возрасте, действительно хотят бросить курить (пока мотивация не ушла). Можно ли проводить лечение пациентов, которые еще проходят курс реабилитации и получают достаточно большое количество кардиологических препаратов? И стоит ли вообще вмешиваться в эту историю? На самом деле, да. Острый коронарный синдром, как мы видим, абсолютно не повод для того, чтобы ждать, когда пройдет полгода или год. Потом пациент, возможно, просто выпадет из вашего поля зрения, и вы его увидите только со вторым инфарктом, потому что он будет продолжать курить. Мы видим, что это необходимо делать. Действительно, варениклин стимулирует не только отказ от курения. Те, кто не может, в силу своей привычки, в силу того, что их физическая зависимость действительно колоссальна. Мы не можем на нее повлиять раз и навсегда. Тем не менее варениклин приводил даже к снижению числа выкуриваемых сигарет. И экспозиция никотина с точки зрения концентрации здесь тоже крайне важна. Частота сердечно-сосудистых осложнений — фактически единственное, в чем варениклин был хуже плацебо. Это элементы тошноты (недостоверно). А достоверно, что варениклин приводил к возникновению странных, необычных сновидений. Знаете, если бы все кардиологические препараты, которые обладали хорошим эффектом (процентов так под 20–30, как варениклин), обладали бы единственным побочным эффектом в виде странных сновидений, то наша «кардиологическая жизнь» была бы абсолютно лишена сложностей. Потому что, по счастью, это тот эффект, с которым мириться более чем можно.
Но самое главное — перспектива. Этот слайд, на мой взгляд, очень четко показывает то, куда мы движемся с пациентом. Нужно за 10 минут, проведенных с человеком, который, может быть, и не хочет бросать курить, но у вас есть шанс его убедить, сказать о том, что вначале будет непросто, но есть способ это преодолеть. Есть препарат Чампикс®, который будет только вспомогательной палочкой-выручалочкой. Он не заставит пациента, не изменит его образ мыслей, не заставит его думать, что эта привычка действительно вредная и от нее надо отказаться. Но препарат поможет преодолеть тягу к табачной зависимости. Это сначала. Далее мы видим, как раскручивается колесо истории. Мы знаем, что у курильщиков, которые имеют хронические заболевания легких (хронический обструктивный бронхит, обструктивная болезнь легких), имеется тенденция к некоторому ухудшению течения данных заболеваний. Но это тот небольшой период, который надо продержаться. Именно поэтому варениклин назначается не на неделю, а на три месяца. Надо все равно помочь пациентам не вернуться к прежнему самоощущению. И потом это тоже будет уходить. Пульмонологи и терапевты хорошо знают, что отказ от курения — это единственный шанс замедлить развитие хронической обструктивной болезни легких. Сначала легкие — туда, куда поступает табачный дым в первую очередь. А дальше к этому подключается и сердечно-сосудистая система. Через год после отказа от курения почти в два раза снижается риск развития ишемической болезни сердца, дальше снижается риск развития инсульта. И вот только через 10–15 лет риск сердечно-сосудистого заболевания у пациента, который отказался от курения, становится таким, как у некурившего человека того же возраста, пола и факторов риска. Эту модификацию мы в состоянии сделать. Очень часто пациенты, блуждающие в потемках, просто не знают, что и как им использовать. Они боятся говорить об этом, не хотят, потому что думают, что их все будут ругать. Они чувствуют себя «вне закона». И в наших силах протянуть руку помощи. Не просто советом, но и действительно дать возможность с помощью современных достижений фармакологии, как раз препарата Чампикс®, попытаться избавиться от этой привычки. Это вполне в наших силах даже и за 10 минут. Удачи вам!

5 причин выбрать Чампикс®

1

Не требует мгновенного
и полного отказа от курения

1

Курение на фоне приема Чампикс® не опасно: препарат не вызывает передозировки никотином, так как не содержит его.

Подробнее

2

Проявляет «умный»
двойной эффект

2

Чампикс® — постепенно снижает тягу к курению, блокирует рецепторы и смягчает симптомы отмены, поддерживая уровень дофамина.

Подробнее

3

Удобный в приеме
и экономичный

3

Курс терапии Чампикс®
в 2-3 раза дешевле, чем курсовая терапия никотинзаместительными пластырями или жвачками.

Подробнее

4

Дает
88% эффективности

4

Чампикс® – самое результативное средство для лечения никотиновой зависимости среди существующих на сегодняшний день.

Подробнее

5

Подходит многим

5

Чампикс® имеет высокий профиль безопасности. Он подходит широкому кругу пациентов. Препарат не имеет лекарственных взаимодействий.

Подробнее